DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ E SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA
(All’istanza dovrà essere allegata un copia di un documento ancora in corso di validità, nel caso in cui la sottoscrizione non avvenga alla presenza del dipendente incaricato)

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675/96.

Con riferimenti ai dati relativi all’impresa di cui alla presente istanza, si informa che:
1.	I dati medesimi vengono trattati, nel rispetto della legge citata, per i fini della gestione dell’albo fornitori;
2.	Consentiranno una efficace gestione dei rapporti commerciali;
3.	Saranno usati per il controllo dell’affidabilità delle ditte;
4.	Saranno anche usati a fini anagrafici e statistiche interne;
5.	I dati verranno trattati per tutta la durata dell’albo fornitori e anche successivamente per l’adempimento di norme di legge nonché per future finalità commerciali;
6.	In relazione a tali dati, si potranno esercitare i diritti di cui all’art. 13 del medesimo provvedimento normativo.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ in qualità di _________________________________________________
			    (cognome e nome)				     (titolare/ammin./legale rapp.)

della ditta ___________________________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, dichiara:

•	Che la ditta non si trova nelle condizioni previste dall’art. 38 del decreto legislativo n. 163/2006, e successive modificazioni ed integrazioni;
•	Che ha preso visione del regolamento che regola la tenuta dell’albo fornitori, accettando le prescrizioni ivi contenute nonché le conseguenze previste per il mancato adempimento;
•	Che quanto riportato nelle sezioni I, II e III della presente istanza corrisponde a verità;
•	Di impegnarsi a comunicare, entro trenta, giorni, dal suo verificarsi, ogni variazione dei requisiti e dei dati evidenziati ai fini dell’iscrizione.

Luogo e data, ______________________________                                               ______________________________________
								         (firma leggibile e timbro della ditta)

SEZIONE IV